Na emergência, existe um intervalo crítico entre o paciente que está hipotenso e o paciente que está em parada. É nesse intervalo — a peri-parada — que o push dose de adrenalina encontra seu papel. Não é a adrenalina da PCR. Não é a noradrenalina em bomba de infusão. É uma ferramenta intermediária, de ação rápida, para ganhar tempo enquanto medidas definitivas são instituídas.
Apesar de amplamente difundido na prática de emergencistas e intensivistas, o push dose de vasopressores ainda gera dúvidas sobre preparo, dose e indicação. Compartilho aqui o racional clínico e o passo a passo prático.
O que é o push dose de adrenalina?
Push dose (ou dose empurrada) é a administração de pequenas doses de adrenalina diluída em bolus endovenoso direto, com o objetivo de produzir efeito vasopressor e inotrópico imediato em situações de instabilidade hemodinâmica aguda.
O conceito foi popularizado por Scott Weingart e faz parte do arsenal de manejo da hipotensão peri-intubação e do choque em fase de deterioração rápida. A lógica é simples: o paciente precisa de suporte hemodinâmico agora, mas a droga vasoativa em bomba de infusão contínua (BIC) ainda não está pronta ou o acesso central ainda não foi obtido.
O push dose funciona como uma ponte hemodinâmica — sustenta a pressão arterial por 5 a 10 minutos enquanto a equipe prepara a infusão contínua.
Quando indicar?
As principais indicações são situações em que a hipotensão é aguda, sintomática e precisa de intervenção imediata:
Hipotensão peri-intubação: provavelmente a indicação mais comum. A sequência rápida de intubação (SRI) pode causar queda abrupta de PA por múltiplos mecanismos — abolição do tônus simpático, efeito dos sedativos/indutores, ventilação com pressão positiva em paciente hipovolêmico. Ter o push dose preparado antes da intubação é uma medida de segurança que deveria ser rotina.
Bradicardia sintomática com hipotensão enquanto se prepara marcapasso transcutâneo ou atropina não foi eficaz.
Choque em deterioração rápida — paciente que está piorando e a noradrenalina em BIC ainda não está disponível.
Pós-parada com hipotensão — após retorno da circulação espontânea (RCE), enquanto se organiza o suporte vasoativo definitivo.
Anafilaxia com hipotensão refratária à adrenalina intramuscular — como suporte adicional até estabilização.
Quando NÃO usar
O push dose não substitui a infusão contínua de vasopressores. Ele é uma ponte, não um tratamento definitivo. Não é indicado:
- Como substituto da adrenalina IM na anafilaxia (a via IM continua sendo a primeira linha)
- Em pacientes com taquiarritmias instáveis (o efeito beta-adrenérgico pode piorar o quadro)
- Como "rotina" para qualquer hipotensão — o racional clínico deve justificar o uso
- Na PCR — na parada cardíaca, a dose é 1 mg EV em bolus (não diluída para push dose)
Como preparar: passo a passo
Existem dois métodos validados na prática. O mais utilizado no Brasil:
Método 1 — Diluição com SF 0,9% (mais comum)
- Pegue 1 ampola de adrenalina 1:1.000 (1 mg/mL = 1 mL).
- Aspire o conteúdo da ampola (1 mL = 1.000 mcg).
- Dilua em 9 mL de SF 0,9% em uma seringa de 10 mL.
- Resultado: seringa de 10 mL com concentração de 100 mcg/mL.
- Administre 0,5 a 2 mL por vez (= 50 a 200 mcg) em bolus lento (a cada 15–20 segundos), titulando pela resposta hemodinâmica.
Método 2 — Diluição com SF 0,9% (maior diluição)
- Pegue 1 ampola de adrenalina 1:1.000 (1 mg/mL = 1 mL).
- Dilua em 100 mL de SF 0,9%.
- Resultado: concentração de 10 mcg/mL.
- Administre 1 a 2 mL por vez (= 10 a 20 mcg).
Na prática, o Método 1 (seringa de 10 mL) é o mais utilizado por ser mais rápido de preparar e mais prático à beira-leito. A concentração de 100 mcg/mL permite titular com volumes pequenos.
Checklist de segurança no preparo
- Identifique a seringa — rotule com "ADRENALINA PUSH DOSE — 100 mcg/mL" ou a concentração utilizada. Seringas não identificadas em cenário de emergência são fonte de erro grave.
- Confirme a concentração da ampola — no Brasil, a apresentação padrão é 1:1.000 (1 mg/mL). Confundir com 1:10.000 (que existe em alguns kits de PCR) muda completamente a dose.
- Não use a ampola pura — administrar 1 mL de adrenalina 1:1.000 (1.000 mcg) em bolus em paciente que não está em PCR pode causar crise hipertensiva, arritmias graves e até parada cardíaca.
Farmacodinâmica: por que funciona
A adrenalina é um agonista adrenérgico não seletivo:
- Efeito alfa-1: vasoconstrição periférica → aumento da resistência vascular sistêmica → eleva PA
- Efeito beta-1: aumento da frequência cardíaca e contratilidade miocárdica → eleva débito cardíaco
- Efeito beta-2: broncodilatação (relevante na anafilaxia)
Em doses baixas (push dose), o efeito predominante é beta-adrenérgico (inotrópico e cronotrópico). Conforme a dose aumenta, o componente alfa (vasopressor) se torna mais pronunciado. Isso explica por que o push dose funciona bem na hipotensão com componente de baixo débito.
A meia-vida da adrenalina EV é de aproximadamente 2 a 3 minutos, o que significa que o efeito do push dose dura cerca de 5 a 10 minutos — tempo suficiente para preparar a infusão contínua.
Administração e monitorização
- Administre por acesso venoso periférico calibroso (não é necessário acesso central para push dose).
- Injete em bolus lento, ao longo de 15 a 20 segundos — não é para ser dado tão rápido quanto a adrenalina da PCR.
- Monitore continuamente: PA (idealmente invasiva, mas não-invasiva serve), FC, ritmo cardíaco, SpO₂.
- Titule pela resposta: se a PA não subiu adequadamente, repita a dose em 2 a 5 minutos.
- Não repita indefinidamente — se o paciente precisa de mais de 2 a 3 doses, é hora de iniciar vasopressor em infusão contínua (noradrenalina é a primeira linha na maioria dos choques).
- Fique atento a: taquicardia excessiva, arritmias, hipertensão rebote. Se ocorrerem, a meia-vida curta é sua aliada — o efeito passará em poucos minutos.
Push dose de fenilefrina: a alternativa
Em situações onde o componente predominante é vasodilatação pura (hipotensão pós-raquianestesia, por exemplo) e não se deseja o efeito cronotrópico da adrenalina, a fenilefrina em push dose é uma alternativa:
- Fenilefrina 100 mcg em bolus EV (alfa-1 puro, sem efeito beta significativo).
- Preparo: diluir 1 mL de fenilefrina (10 mg/mL) em 100 mL de SF → 100 mcg/mL. Administrar 1 mL por vez.
Na emergência clínica, porém, a adrenalina costuma ser a primeira escolha por sua disponibilidade universal e efeito combinado (alfa + beta).
Erro mais perigoso: confusão de concentração
O erro mais grave e mais relatado com push dose de vasopressores é a administração da ampola não diluída. Injetar 1 mg de adrenalina (a ampola inteira) em bolus em um paciente que não está em PCR pode causar:
- Crise hipertensiva grave
- Taquiarritmias ventriculares
- Edema agudo de pulmão
- Hemorragia intracraniana
- Parada cardíaca
Por isso, a padronização do preparo é crítica. Muitos serviços adotam seringas pré-preparadas ou protocolos visuais de diluição. Ter o cálculo de dose acessível — seja em protocolo institucional impresso, seja em ferramentas digitais como o CalcMed — reduz esse risco.
Considerações finais
O push dose de adrenalina é uma ferramenta elegante e eficaz para o manejo da hipotensão aguda em cenários de peri-parada. Seu valor está na simplicidade, na rapidez de preparo e na capacidade de sustentar o paciente enquanto medidas definitivas são organizadas.
O ponto mais importante: é uma ponte, não um destino. A infusão contínua de vasopressores deve ser iniciada assim que possível. E o preparo correto — com diluição adequada, identificação da seringa e conhecimento da dose — é o que separa uma intervenção que salva de uma que prejudica.
Domine o preparo antes de precisar. Treine em cenário simulado. Tenha o protocolo de diluição acessível no seu plantão. Quando a hipotensão chegar, você já vai saber exatamente o que fazer.
Perguntas frequentes
O que é push dose de adrenalina? É a administração de adrenalina diluída em pequenas doses por via endovenosa direta (bolus lento), indicada para hipotensão aguda em cenários de peri-parada. O objetivo é fornecer suporte hemodinâmico imediato enquanto a infusão contínua de vasopressores é preparada.
Como preparar push dose de adrenalina? O método mais prático: aspire 1 mL de adrenalina 1:1.000 (1 mg) e dilua em 9 mL de SF 0,9% em seringa de 10 mL. A concentração final é 100 mcg/mL. Administre 0,5 a 2 mL (50 a 200 mcg) por vez em bolus lento, titulando pela resposta da pressão arterial.
Quando indicar push dose de adrenalina? As principais indicações são hipotensão peri-intubação, bradicardia sintomática com hipotensão, choque em deterioração rápida sem vasopressor em BIC disponível e hipotensão pós-RCE. Também pode ser considerado na anafilaxia com hipotensão refratária à adrenalina IM.
Quais os riscos do push dose de adrenalina? O principal risco é a administração de dose excessiva por erro de diluição, podendo causar crise hipertensiva, arritmias ventriculares e até parada cardíaca. Outros riscos incluem taquicardia excessiva e isquemia miocárdica. A rotulagem da seringa e a padronização do preparo são as principais medidas de segurança.
Qual a diferença entre push dose de adrenalina e adrenalina na PCR? Na PCR, a adrenalina é administrada na dose de 1 mg (1.000 mcg) em bolus rápido, sem necessidade de diluição adicional. No push dose, a dose é 50 a 200 mcg (50 a 200 vezes menor), diluída, em bolus lento, para pacientes com pulso que estão hipotensos. São contextos e doses completamente diferentes.
Referências:
- Weingart SD, et al. Push-dose pressors for immediate blood pressure control. Clin Exp Emerg Med. 2015;2(2).
- Panchal AR, et al. 2020 AHA Guidelines for CPR and ECC. Circulation. 2020;142(16 Suppl 2).
- Holden D, et al. Bolus-dose vasopressors in the emergency department. Ann Emerg Med. 2018;71(1).
- Acquisto NM, et al. Bolus-dose vasopressors in the ED: a review. Am J Emerg Med. 2019;37(8).
