Taquiarritmias na emergência: abordagem sistemática e manejo baseado em evidências

As taquiarritmias estão entre os motivos mais frequentes de atendimento emergencial em cardiologia. O espectro vai da taquicardia sinusal reativa — que não é uma arritmia propriamente dita — até a taquicardia ventricular com instabilidade hemodinâmica, que exige cardioversão imediata. O que diferencia um bom atendimento de um atendimento desorganizado é a capacidade de seguir uma lógica sistemática: estabilidade → largura do QRS → regularidade do ritmo → tratamento direcionado.

Neste post, organizo o raciocínio clínico das taquiarritmias na emergência com base no ACLS (AHA 2025), nas diretrizes da ESC 2019 para TSV e da ESC/AHA para fibrilação atrial, e na prática do dia a dia do pronto-socorro.

Passo 1 — Estável ou instável?

Essa é a primeira e mais importante pergunta. Tudo começa aqui.

Sinais de instabilidade hemodinâmica:

• Hipotensão (PAS < 90 mmHg) ou sinais de choque
• Alteração do nível de consciência (confusão, síncope, rebaixamento)
• Dor torácica isquêmica
• Dispneia grave / edema agudo de pulmão
• Sinais de hipoperfusão (extremidades frias, TEC alargado, oligúria)

Se instável → cardioversão elétrica sincronizada imediata. Não há espaço para tentativa medicamentosa. A instabilidade causada pela arritmia exige reversão do ritmo, não controle de frequência.

Detalhes da cardioversão sincronizada:

• Sedar se possível (etomidato 0,2–0,3 mg/kg ou propofol 0,5–1 mg/kg ou cetamina 1–2 mg/kg) — mas não atrasar a cardioversão para sedar.
• Garantir que o desfibrilador está no modo sincronizado (sync) — aparelhos bifásicos.
• Energias iniciais recomendadas (ACLS 2025):

Mudança AHA 2025: a carga inicial para FA e flutter atrial subiu para ≥ 200 J (antes era 120–200 J para FA e 50–100 J para flutter). A evidência mostra que cargas mais altas no primeiro choque aumentam a taxa de sucesso da cardioversão, especialmente na FA.

Se TV polimórfica (tipo torsades de pointes): não sincronizar — desfibrilar. E administrar sulfato de magnésio 2 g EV em 10 minutos como primeira linha.

Passo 2 — QRS estreito ou largo?

Após confirmar estabilidade hemodinâmica, o próximo divisor de águas é a largura do QRS no ECG de 12 derivações (obrigatório sempre que possível).

• QRS estreito (< 120 ms): origem supraventricular.
• QRS largo (≥ 120 ms): taquicardia ventricular até prova em contrário. Pode ser TSV com condução aberrante (bloqueio de ramo prévio, pré-excitação), mas na emergência, se há dúvida, trate como TV.

Regra de ouro: taquicardia de QRS largo em paciente com doença cardíaca estrutural é TV até prova em contrário. Tratar como TSV com aberrância nesse contexto é um erro potencialmente fatal (administrar verapamil em TV, por exemplo, pode causar colapso hemodinâmico).

Taquicardias de QRS estreito

QRS estreito + ritmo regular

As causas mais comuns:

1. Taquicardia por reentrada nodal (TRN): a mais frequente das TSV. QRS estreito, regular, sem ondas P visíveis (escondidas no QRS) ou pseudo-S em derivações inferiores e pseudo-R' em V1.

2. Taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV): via acessória (WPW). Pode ter onda P retrógrada visível após o QRS.

3. Taquicardia atrial: ondas P com morfologia diferente da sinusal, frequência atrial 150–250 bpm.

4. Flutter atrial típico: ondas F em dente de serra, mais evidentes em DII, DIII, aVF e V1. Frequência atrial ~300 bpm com condução 2:1 → FC ventricular ~150 bpm. Se a FC do paciente é exatamente 150 bpm, pense em flutter até prova em contrário.

Manejo da TSV regular (TRN/TRAV):

1. Manobras vagais como primeira linha:

• Valsalva modificada (REVERT trial): esforço expiratório por 15 segundos sentado a 45° → reclinar a 0° e elevar MMII a 45° por 15 segundos. Taxa de reversão ~43%.
• Massagem de seio carotídeo (5–10 segundos, unilateral) — contraindicada se sopro carotídeo, história de AVC/AIT.

1. Adenosina se manobras vagais falharem:

• 6 mg EV em bolus rápido + flush de 20 mL SF com torneirinha de 3 vias.
• Se não reverter em 1–2 min: 12 mg EV em bolus rápido + flush.
• Pode repetir 12 mg uma vez se necessário.
• Contraindicada em asma grave, BAV 2º/3º grau sem marcapasso.
• A adenosina também tem papel diagnóstico: se não reverte, pode desmascarar flutter, taquicardia atrial ou FA.
• Se adenosina falhar ou TSV recorrente:Verapamil 5 mg EV em 2–3 min (pode repetir 5 mg após 15 min) — contraindicado se suspeita de pré-excitação (WPW) ou disfunção ventricular.
• Diltiazem 0,25 mg/kg EV em 2 min.
• Betabloqueador EV (metoprolol 5 mg EV, pode repetir até 15 mg).

Manejo do Flutter atrial:

• Se instável: cardioversão sincronizada com 50–100 J (flutter responde muito bem a baixas energias).
• Se estável: controle de frequência com betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio. Considerar cardioversão eletiva.
• Anticoagulação: mesmas regras da FA (avaliar CHA₂DS₂-VASc).

QRS estreito + ritmo irregular

A principal causa é a fibrilação atrial (FA), a arritmia sustentada mais comum na prática clínica.

Identificação: ausência de ondas P, intervalos RR irregularmente irregulares, linha de base fibrilando.

Manejo na emergência — duas estratégias:

Controle de frequência (alvo FC < 110 bpm em repouso — abordagem leniente, RACE II trial):

• Betabloqueador EV: metoprolol 5 mg EV a cada 5 min (até 15 mg), ou esmolol (bolus 500 mcg/kg + infusão).
• Bloqueador de canal de cálcio: diltiazem 0,25 mg/kg EV em 2 min → infusão 5–15 mg/h.
• Digoxina: 0,5 mg EV se IC descompensada (início lento — não usar como agente isolado para controle agudo).
• Amiodarona 150 mg EV em 10 min → infusão: opção para controle de frequência em pacientes criticamente enfermos sem pré-excitação (Classe 2a, AHA 2025). Útil na FA com IC com FE reduzida, onde betabloqueadores e BCC são limitados.

Controle de ritmo (cardioversão):

• Indicada se FA < 48 horas (ou anticoagulada adequadamente por ≥ 3 semanas, ou eco transesofágico sem trombo).
• Cardioversão elétrica: 120–200 J sincronizada.
• Cardioversão farmacológica: amiodarona, propafenona (pill-in-the-pocket em pacientes selecionados sem cardiopatia estrutural) ou vernakalant.
• FA > 48 horas ou tempo indeterminado: não cardioverter sem anticoagulação prévia ou ETE — risco de AVC embólico.

Anticoagulação na FA:

• Avaliar CHA₂DS₂-VASc em todo paciente com FA.
• CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 (homens) ou ≥ 3 (mulheres): anticoagulação oral com DOAC (primeira linha) ou varfarina.
• CHA₂DS₂-VASc = 1 (homens) ou 2 (mulheres): considerar anticoagulação.
• CHA₂DS₂-VASc = 0 (homens) ou 1 (mulheres): sem anticoagulação.

FA pré-excitada (WPW + FA) — armadilha perigosa

Se o paciente tem FA com condução por via acessória (QRS alargado, irregular, com variação de morfologia), NÃO usar bloqueadores do nó AV — esses agentes podem facilitar a condução pela via acessória e precipitar FV.

Mudança AHA 2025: a lista de drogas contraindicadas na FA pré-excitada foi ampliada. Agora são formalmente Classe 3 (Dano): digoxina, bloqueadores de canal de cálcio não-dihidropiridínicos (verapamil, diltiazem), betabloqueadores e amiodarona IV. A amiodarona, antes considerada opção aceitável por alguns autores, agora é formalmente contraindicada na FA pré-excitada pelo ACLS 2025.

Conduta: cardioversão elétrica se instável (200 J sincronizada). Se estável: procainamida é a droga de escolha (ibutilida como alternativa em alguns protocolos).

Taquicardias de QRS largo

QRS largo + ritmo regular

Na emergência, considere taquicardia ventricular (TV) monomórfica até prova em contrário. Critérios que favorecem TV sobre TSV com aberrância:

• Dissociação AV (ondas P independentes do QRS) — patognomônico de TV.
• Batimentos de fusão ou captura.
• Concordância de QRS em precordiais (todos positivos ou todos negativos).
• Critérios de Brugada, Vereckei ou critério de aVR.
• Paciente com cardiopatia estrutural conhecida (IAM prévio, miocardiopatia).

Manejo da TV monomórfica estável:

1. Amiodarona 150 mg EV em 10 min → infusão de 1 mg/min por 6 horas → 0,5 mg/min por 18 horas (dose máxima 2,2 g/24h).
2. Procainamida 20–50 mg/min EV até: reversão, hipotensão, QRS alargar > 50% ou dose máxima de 17 mg/kg. Eficaz mas requer monitorização atenta de PA e QRS.
3. Se não reverter ou deteriorar: cardioversão sincronizada com 100 J.

Se há qualquer dúvida sobre a origem (TV vs. TSV com aberrância): trate como TV. Administrar verapamil em TV genuína é erro potencialmente fatal.

QRS largo + ritmo irregular

Três possibilidades principais:

1. FA com condução aberrante (bloqueio de ramo): QRS largo, irregular, morfologia de BRD ou BRE típica.
2. FA pré-excitada (WPW): QRS largo, irregular, variável — tratada como descrito acima.
3. TV polimórfica / Torsades de Pointes: QRS largo, irregular, com variação progressiva da amplitude (padrão sinusoidal). Desfibrilar (não sincronizar). Magnésio 2 g EV. Corrigir QT longo (suspender drogas causadoras, corrigir K⁺ e Mg²⁺). Considerar isoproterenol ou overdrive pacing se QT longo congênito/adquirido.

Causas reversíveis — sempre investigar

Nenhuma arritmia deve ser tratada isoladamente sem buscar a causa subjacente. A mnemônica prática:

6H: Hipóxia, Hipovolemia, Hidrogênio (acidose), Hipo/Hipercalemia, Hipoglicemia, Hipotermia

5T: Toxinas/drogas, Tamponamento, Tensão (pneumotórax), Trombose coronariana (IAM), Trombose pulmonar (TEP)

Na prática do PS, as causas mais comuns de taquiarritmia são: FA por sepse, hipertireoidismo ou IC descompensada; TV por IAM ou distúrbio eletrolítico; TSV em pacientes jovens sem cardiopatia.

Erros comuns

• Não diferenciar instável de estável antes de tudo — a sequência importa.
• Administrar verapamil em taquicardia de QRS largo — se for TV, pode causar colapso hemodinâmico e morte.
• Tratar FA com resposta ventricular alta como "emergência de ritmo" — na maioria das vezes, o problema é a frequência, não o ritmo. Controle de frequência é suficiente.
• Cardioverter FA > 48 horas sem anticoagulação prévia ou ETE — risco de AVC embólico.
• Usar adenosina em FA pré-excitada — pode facilitar condução pela via acessória → FV.
• Usar amiodarona IV na FA pré-excitada — mudança AHA 2025: agora é formalmente Classe 3 (Dano). Usar procainamida.
• Esquecer de buscar a causa — tratar a arritmia sem tratar o gatilho (sepse, IAM, hipocalemia) é tratar o sintoma, não a doença.
• Não registrar ECG de 12 derivações antes do tratamento — a morfologia do QRS durante a taquicardia é informação diagnóstica insubstituível. Se possível, registre antes de tratar.

Considerações finais

O manejo de taquiarritmias na emergência é um exercício de pensamento algorítmico: estável/instável → QRS estreito/largo → regular/irregular → tratamento direcionado. A lógica é simples, mas a execução sob pressão exige treino e familiaridade com os protocolos.

Domine o algoritmo do ACLS para taquiarritmias, treine cardioversão sincronizada em simulação, conheça as doses das drogas-chave (adenosina, amiodarona, verapamil, procainamida) e nunca esqueça de buscar a causa subjacente. O coração acelerado quase sempre está contando uma história — o desafio é ouvir.

Perguntas frequentes

O que são taquiarritmias? São distúrbios do ritmo cardíaco com frequência acima de 100 bpm. Podem ter origem supraventricular (átrios ou junção AV) ou ventricular. O espectro vai de arritmias benignas autolimitadas até emergências com risco de vida.

Qual a primeira conduta em uma taquiarritmia na emergência? Avaliar a estabilidade hemodinâmica. Se instável (hipotensão, alteração de consciência, dor torácica isquêmica, dispneia grave), a conduta é cardioversão elétrica sincronizada imediata. Se estável, prosseguir com avaliação do ECG (QRS estreito vs. largo, regular vs. irregular).

Quando usar adenosina na taquiarritmia? A adenosina é indicada em taquicardias de QRS estreito regulares (TSV por reentrada nodal ou atrioventricular) quando as manobras vagais falharam. Dose: 6 mg EV em bolus rápido → 12 mg se não reverter. Contraindicada em asma grave e em FA pré-excitada.

Qual a diferença entre cardioversão e desfibrilação? A cardioversão é sincronizada com a onda R do ECG (usada em taquiarritmias com QRS organizado). A desfibrilação é não sincronizada (usada em FV e TV polimórfica/sem pulso). Sincronizar em TV polimórfica pode atrasar o choque se o aparelho não identificar a onda R.

Taquicardia de QRS largo é sempre ventricular? Não sempre, mas na emergência deve ser tratada como TV até prova em contrário. Pode ser TSV com bloqueio de ramo prévio ou condução por via acessória, mas tratar erroneamente como TSV (ex: administrar verapamil) em uma TV genuína pode ser fatal.

Referências:

• Berg RA, et al. 2025 AHA Guidelines for CPR and ECC — Part 9: Adult Advanced Life Support. Circulation. 2025;152(24 Suppl 2).
• Panchal AR, et al. 2020 AHA Guidelines for CPR and ECC — Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. Circulation. 2020;142(16 Suppl 2).
• Brugada J, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020;41(5).
• Hindricks G, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021;42(5).
• Appelboam A, et al. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre (REVERT). Lancet. 2015;386(10005).
• Van Gelder IC, et al. Lenient vs strict rate control in patients with AF (RACE II). N Engl J Med. 2010;362(15).